Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

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La tortura de saber que algo no tiene sentido, pero hacerlo de todas formas.



Casi todo lo que escribo, tiene que ver con lo que suelo hacer relacionado con mi actividad profesional como psicólogo y neurocientífico. A veces, siguiendo la estela de mis maestros, como Oliver Sacks, introduzco en mis artículos y otras publicaciones, elementos narrativos que extraigo de mis aficiones y gustos. Así, aprovechando lo que conozco de las letras y las artes, trato de mejorar lo que quiero exponer. Con el tiempo y los errores, esta forma de escribir me resulta satisfactoria.

En distintas oportunidades, me ha resultado eficaz apoyarme en el cine para mejorar la claridad en la comprensión de un tema de salud mental, temas por lo demás complejos. En Meer, no sería la primera vez, con la de ahora, que utilizo argumentos, escenas o metáforas cinematográficas para trata de explicarme mejor. Aquí, si les apetece en algún momento, pueden encontrar lo que he escrito sobre trauma infantil y su repercusión en la vida adulta, apoyándome en Marnie la ladrona, un conocido filme de Alfred Hitchcock.

En este artículo mensual, lo vuelvo a hacer. En esta ocasión, el tema que quiero desarrollar, en el que vengo trabajando tanto en consulta con algunos de mis pacientes, como en charlas, conferencias y programas de radio y televisión, es un trastorno mental que, aunque no es el de los más frecuentes en la población —en general, afecta a 1-3% de la población en casi todas partes del planeta— quizá si sea de los más llamativos, incluso está entre los que provoca más morbo junto a la esquizofrenia paranoide: el Trastorno obsesivo compulsivo, popularmente conocido como TOC.


- Un aviador valiente con miedo a lo invisible

Si ven cine, si les gusta el cine, probablemente ya habrán visto El aviador, una película de Martin Scorsese, protagonizada por Leonardo DiCaprio. Si no la han visto, se las recomiendo. Y esta recomendación, tiene una doble justificación. Por un lado, se trata de una buena película y, por el otro, —que es lo más importante en relación con este artículo— el filme describe la vida del magnate, productor cinematográfico y aviador Howard Hughes. Un tipo de personalidad extraña, cuyas extravagancias se han hecho legendarias. Un individuo condicionado por un Trastorno obsesivo compulsivo de contaminación, limpieza y orden, de los más devastadores que se conocen.

Hughes era un tipo valiente. Tomaba decisiones muy arriesgadas, como piloto de pruebas de sus propios prototipos (se estrelló con su avión espía XF-11, en 1947 y vivió adicto a la morfina para el dolor el resto de su vida), o como productor cinematográfico con películas que siempre triplicaban su presupuesto inicial. En ambas actividades se revelaba su carácter obsesivamente perfeccionista.

Normalmente, la idea más difundida con relación al TOC tiene que ver con la creencia de que las personas que lo padecen son patológicamente perfeccionistas. Sin embargo, esto no es exactamente así. Si bien las personas con TOC suelen desarrollar una preocupación generalizada por el orden, incluso por el control sin espacio para la flexibilidad, no existe un vínculo determinante que establezca correlación absoluta entre el TOC y la tendencia a buscar la perfección.

Hughes era un hombre valiente con un miedo atroz a los «enemigos invisibles», que no eran sus detractores, ni los espías de sus competidores, sino los agentes patógenos, los gérmenes o cualquier microorganismo capaz de provocar algún tipo de enfermedad, y que se podía encontrar en cualquier objeto, ambiente o persona.

En una cena con la actriz Jane Greer —elegida por Hughes para protagonizar a la mujer fatal de la película Retorno al pasado de 1947— Howard empezó, en un momento dado, a realizar gestos, movimientos y sonidos paroxísticos al observar una diminuta mancha de salsa en su elegante traje. Sus tics eran incontrolables (cuando esto le ocurría, los que le conocían le acompañaban aparte hasta que se le pasaba), así que en un esfuerzo se excusó para ir un momento al baño; volvió hora y media después con el traje muy mojado y arrugado. Había tratado de limpiar aquella casi imperceptible mancha para cualquiera que, sin embargo, él no podía dejar de mirar y mirar y mirar, mirar y volver a mirar. Como, al querer salir del baño la puerta estaba cerrada, le resultó imposible tocar el pomo para abrirla si seguidamente no podía volver a lavarse las manos, con lo que quedó atrapado, esperando que alguien entrara para salir antes de que se volviera a cerrar la puerta. Jane Greer nunca más volvió a salir con él.

Con el tiempo, como ocurre con toda persona que sufre TOC y no se le trata, el problema de Hughes empeoró. Eran tiempos donde, a diferencia de los actuales, no existía tratamiento más allá de algunos remedios farmacológicos que se prescribían para los episodios de elevada ansiedad, algo muy fenomenológico, por otra parte, en los TOC. El miedo a contaminarse y la ansiedad extrema que este le provocaba, le llevó a conductas extremas tales como dejar de dar la mano a las personas, evitar tocarlas y, sobre todo, ser tocado por alguien. No estaba dispuesto a correr riesgo alguno de contagio.

En los últimos años de su matrimonio con Jean Peters, llegó a comunicarse con ella únicamente a través del teléfono. Su TOC había estado presente, siempre, de una u otra manera, en los fracasos de sus relaciones sentimentales (con Katherine Hepburn o Ava Gardner, entre otras). Al final de su vida, acabó encerrándose en habitaciones de distintos hoteles de Acapulco (México) que transformaba en verdaderas salas asépticas de hospital y en una nube de morfina, manteniendo un contacto mínimo con cualquier otro ser humano.

Howard Hughes, el niño al que su mamá, que padecía misofobia (miedo a la contaminación microbiana) sobreprotegía aislándolo de cualquier contaminación ambiental y bañaba personalmente cada día con desinfectante, agonizaba en su último vuelo de Acapulco a Houston. Tenía 72 años y pesaba 40 kilos. No llegó a pisar tierra; era justo que el aviador muriera entre las nubes.


- De qué hablamos cuando hablamos de TOC

El caso de Howard Hughes es extremo, pero no ha sido infrecuente a lo largo de la historia de las causas y las consecuencias del Trastorno obsesivo compulsivo. Pero como él, las personas afectadas por TOC adquieren comportamientos extraños y autodestructivos para evitar alguna penalidad o catástrofe imaginada; sin que, en realidad, exista conexión realista entre el peligro pensado y el comportamiento para evitarlo. Las víctimas de TOC, a diferencia de otros comportamientos impulsivos, como los que se producen en el juego patológico, las compras compulsivas o el consumo de sustancias, no experimentan placer alguno en sus rituales, al contrario, lo sufren tremendamente.

El TOC está relacionado con un desequilibrio químico en el cerebro, aunque puede tratarse en muchos de sus tipos sin la administración de medicamentos. Juan Nadie, uno de mis pacientes con TOC, tomaba ansiolíticos y antidepresivos para tratar de evitar los pensamientos que le generaba la incertidumbre de creer que su pareja le era infiel. Pasó años de sospechas y exigencias de afecto, de interrogatorios y hasta de vigilancias e intenciones de divorcio.

Estos comportamientos mitigaban sus pensamientos obsesivos durante, al menos, unos días. La química terapéutica poco le ayudaba. Su pareja buscó ayuda en otras alternativas y hoy tiene una buena relación con sus hijos y con su pareja; a veces, si le acecha la rumiación, sabe cómo impedir que afecte a su vida. El TOC es un trastorno permanente. Juan Nadie, en su día a día, sabe que esos pensamientos vuelven ocasionalmente y está preparado para que no influyan en su vida y en la de su familia.

El TOC no es una enfermedad rara y curiosa, afecta a muchas personas, algunas ni siquiera saben qué es lo que les pasa. Por lo general, el trastorno aparece en la adolescencia o al principio de la edad adulta, y fíjense, es más común que el asma o la diabetes. El TOC es un trastorno abrumador, cuyas conductas compulsivas de evitación (limpiar, contar, verificar, etc.) son causa de problemas serios en la familia, en el trabajo y en la interacción social. Conviene tener idea de cómo reconocer su presencia.


- ¿Puedo saber si padezco algún tipo de TOC?

Todos tenemos pensamientos insólitos y, ocasionalmente, realizamos conductas poco lógicas, y no por eso se nos ha de diagnosticar, y menos etiquetar con un Trastorno obsesivo compulsivo. Para que exista TOC se han de dar, inequívocamente, tres certezas.

En ocasiones, nuestra mente se puede convertir en un serio problema, particularmente cuando es asaltada por pensamientos o imágenes intrusivas que se convierten en el centro de todo, en obsesiones repetitivas capaces de robarnos la concentración y la calma. Esto se debe a que tienen la capacidad de abstraer a la persona hasta el punto de que la alejan de la realidad que la rodea.

Las ideas repetitivas aparecen de forma involuntaria, razón por la que la persona no tiene claro qué es lo que provoca que acabemos dándoles vueltas y vueltas a esos pensamientos, imágenes y sensaciones. Lo que sí notamos son sus efectos nocivos en nuestro bienestar. Tener estos pensamientos obsesivos, son la primera y principal certeza que nos puede permitir detectar un TOC.

Cuando pensamos en algo que nos preocupa obsesivamente, la tendencia es a hacer algo para «dejar de pensar». En el TOC, estas reacciones de evitación se manifiestan a través de actos compulsivos.

Las compulsiones son intentos vanos de exorcizar los temores y las angustias provocadas por las obsesiones y suelen tener un efecto de alivio, que sería aceptable de no ser porque es momentáneo y no contribuye a un pronóstico de mejora del problema, sino que, por el contrario, acaba agravándolo, porque genera un círculo vicioso exigente y permisivo. Observar si tenemos comportamientos compulsivos por algo que nos da vueltas y vueltas en la cabeza, es la segunda certeza de TOC.

La tercera certeza necesaria para saber si se padece TOC (y diagnosticarlo), es valorar su influencia en el día a día. Las obsesiones y las compulsiones deben ocuparnos mucho tiempo al día, perjudicando las actividades de nuestra vida cotidiana, esclavizándonos a sus rituales.


- Comorbilidad del TOC

No suele ser infrecuente, antes, al contrario, que la presencia de un TOC se vea acompañada de comorbilidad con una serie de problemas mentales secundarios que complican la expresión y el tratamiento del Trastorno obsesivo compulsivo. Este fenómeno supone que aumente la complejidad de la expresión y, cómo no, del abordaje de este trastorno al producir combinaciones cargadas de una profunda idiosincrasia.

La depresión mayor, comparte con el TOC una de sus características más corrientes, ambos cursan con pensamientos intrusivos generadores de un intenso malestar. Al presentarse juntos el trastorno y la enfermedad mental se afectan mutuamente, por lo que se acentúan las ideas obsesivas, y su impacto disruptivo en la vida de la persona se agrava. La prevalencia de la sintomatología depresiva, tristeza y pérdida de la capacidad para mejorar el estado de ánimo, puede surgir como respuesta afectiva ante limitaciones impuestas por el TOC, lo que aumenta las ideas obsesivas y las conductas compulsivas. Este es un factor que reduce la adherencia a tratamientos terapéuticos y aumenta el riesgo de intervenciones fallidas.

Trastorno de ansiedad generalizada, trastornos de pánico y fobia social son los problemas de ansiedad que más aparecen junto al TOC y es, asimismo, la psicopatología que más solapa el Trastorno obsesivo compulsivo. Tan es así que, hasta no hace tanto, el TOC no solo estaba incluido dentro de la categoría de los trastornos de ansiedad, sino que, fácilmente, se le confundía con el Trastorno de ansiedad generalizada (TAG); las características egosintónicas de la ansiedad generalizada, es decir rumiaciones más realistas, lo diferencian clara y suficientemente del TOC. En la época en que vivió y padeció TOC Howard Hughes, esta diferenciación resultaba más problemática, hasta el punto de que las obsesiones pasionales de Hughes pasaban por oportunidades realizables, y el miedo instintivo del TAG por el miedo adquirido del TOC.

La psicosis es otra realidad patológica que, en ocasiones y casos puede presentarse, aunque en un perfil bajo, junto al TOC. La relación entre los trastornos del espectro esquizofrénico con los pensamientos obsesivos es un tema cuyo debate se remonta hasta las observaciones de Westphal (finales del siglo XIX), quien describió la irracionalidad de los síntomas obsesivos, que en ocasiones parecían síntomas psicóticos reales. Posteriormente, Bleuler (1911), afirmó que los síntomas obsesivos podrían ser un factor prodrómico (iniciador) para la aparición de la esquizofrenia.

En la actualidad, Lochner, Brakoulias y otros (2014-2017) han establecido la psicosis como un trastorno mental con comorbilidad con el TOC, resultando relevante el Trastorno esquizotípico de la personalidad. Por lo que sé, entreteniéndome en la vida real y en la ficción cinematográfica de nuestro personaje, y aunque este haya sido calificado como alguien que habitaba el extraño espacio que hay entre la genialidad y la locura, nunca perdió contacto con la realidad en forma de delirios o alucinaciones.

Las conductas motoras simples y estereotipadas, que típicamente imitan fragmentos de comportamientos normales, pero repetitivos, que se dan en forma de racimos, son los fenómenos de comorbilidad más frecuentes que se asocian al Trastorno obsesivo compulsivo. El TOC con tics tiene su neuroquímica específica que responde a los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) con potenciación de neurolépticos y que ayudan en el tratamiento del TOC, si bien en la época de Hughes, esta posibilidad no existía, ni siquiera se sabía lo que era un Trastorno obsesivo compulsivo. Hoy ayudan en los trastornos por tics crónico, especialmente los que afloran con TOC de comprobación, de simetría u de orden, o con todos ellos en uno. La asociación TOC y tics es, igualmente, característica de otro cuadro, el Síndrome de Tourette. Howard Hughes, a pesar del enorme estrés presente a lo largo de casi toda su vida y la enorme ansiedad provocada por su TOC, siempre fue un tipo correcto y con buen uso del lenguaje, no se le conoció coprolalia, propia del Tourette.



Blas Ramón Rodríguez
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